案例一
胰岛素换算某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二
西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
3、在配药前要做到二人查对。
案例三
输液完拔针某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
原因分析
1、临床经验缺乏。
2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
吸取教训及整改措施
1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
2、护士应掌握禁食病人的补液原则。
3、切记凭主观印象行事。
4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5、加强低年资护士专科知识的培训。
案例四
某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。
原因分析
1、临床经验缺乏。
2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
3、高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训及整改措施
1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
2、加强低年资护士专科知识的培训。
3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
案例五
加药单贴错病人患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于xx年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因分析
1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。
2、自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施
1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2、执行任何操作时，不能违反操作原则。
3、切忌自信凭印象进行操作。
4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。
5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。
6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
案例六
某年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。
原因分析
1、缺乏临床经验。
2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
3、心存侥幸心理。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部医务科。
2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
案例七
胰岛素错误执行某年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
原因分析
1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。
2、当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。
2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。
3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。
5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。
案例八
抗生素未做皮试某年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
原因分析
1、违反操作规程，没有详细询问用药史。
2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。
吸取教训及整改措施
1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。
2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。
3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。
4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。
5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。
6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。
案例九
输血 某年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。
原因分析
1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。
2、违反输血操作规程。
吸取教训及整改措施
1、加强学习，提高护理人员的安全意识。
2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。
3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。
4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。
案例十
药物错输 某年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
原因分析
1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。
2、违反操作规程。
吸取教训及整改措施
1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。
2、定期组织学习考核护理核心制度。
3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。
案例十一
雾化吸入 某年2月15日下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。
原因分析
1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。
2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。
3、基础护理工作不够扎实。
吸取教训及整改措施
1、护士长、责任组长加强监督检查力度。
2、加强学习，提高护士主动服务意识。
3、责任护士加强巡视及加强基础护理。
4、组织护士学习相关护理制度。
5、全院通报，吸取教训，引以为戒。
案例十二
加药错误某年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。
原因分析
1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。
2、违反操作规程，无严格执行四查七对。
吸取教训及整改措施
1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。
2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。
3、加强培训，提高护士的安全意识。
4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。
5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。
案例十三
输液卡签字某年5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
原因分析
1、当班护士违反了执行医嘱的制度。
2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。
吸取教训及整改措施
1、召开科室护士会议，通报此事。
2、组织全科护士学习相关制度。
3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。
4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。
案例十四
儿科核对错误某年6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。
原因分析
1、当班护士违反了查对制度。
2、欠缺护患沟通技巧。
吸取教训及整改措施
1、要求每个护士都要加强“四查七对”。
2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。
案例十五
配错药某年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。
原因分析
1、护理安全意识差，工作不够专心。
2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。
3、缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。
吸取教训及整改措施
1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！”
2、向患者赔礼道歉。
3、赔偿病人当天的医药费。
4、当事人延迟时间聘用。
案例十六
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房， 护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例17
2.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例18
3--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者
+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
12：23 张护士肌肉注射完毕后，未执行操作后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用。
12：30责任组长王护士巡视病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，询问华某后得知其已接受肌肉注射，准备饭后服用口服药。责任组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走。12：32责任组长王护士查看+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字执行，但+6床华某无此术前医嘱。
12：40 责任组长王护士向张护士核实，张护士才醒悟将+7床梁某术前用药错误执行到+6床华某，并立即报告给护士长。+7床患者返回病房后给予准确执行术前用药。观察+6床华某肌肉注射维生素K1，未对患者造成不良后果。
护理不良事件案例分析
病区：呼吸内科不良事件名称：住院病人跌倒
主持人：杨淑华记录日期：2014.8.27
参加人员：科室全体医护人员
一般情况介绍
1、病人基本情况介绍：307床，束玉民，男，77岁，发热48小时于2014-8-27
入院。入院诊断：发热待查。
2、事情经过：患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便，
从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼
痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，
测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱
布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，
小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状
及时通知医护人员。
3、护士长调查经过：当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教，起床时家属予以
扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。患者及家属示理解，但未引起足
够重视，导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。
4、讨论：（1）发生跌倒的危险因素：
病人因
家属因
发热虚
不够重
素
素
进食过
消耗过大
未及时搀
卧床时间过
跌倒
光线不
人员
地面潮
宣教力度不
病房内无卫
主动服务意识不
环境因
护士因
素
素
（2）针对该病人跌倒分析原因如下：
1）患者体虚，长时间高热消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，
地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够
细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。
（3）整改措施：1）在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，让他们认识
到因为高热，普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，这样一方面使其重视，另一方面
消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化
护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，
避免不必要的医疗纠纷发生。
护理部
2014年8月 28日
案例一
胰岛素换算某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二
西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
3、在配药前要做到二人查对。
案例三
输液完拔针某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
原因分析
1、临床经验缺乏。
2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
吸取教训及整改措施
1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
2、护士应掌握禁食病人的补液原则。
3、切记凭主观印象行事。
4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5、加强低年资护士专科知识的培训。
案例四
某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。
原因分析
1、临床经验缺乏。
2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
3、高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训及整改措施
1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
2、加强低年资护士专科知识的培训。
3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
案例五
加药单贴错病人患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于xx年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因分析
1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。
2、自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施
1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2、执行任何操作时，不能违反操作原则。
3、切忌自信凭印象进行操作。
4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。
5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。
6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
案例六
某年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。
原因分析
1、缺乏临床经验。
2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
3、心存侥幸心理。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部医务科。
2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
案例七
胰岛素错误执行某年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
原因分析
1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。
2、当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。
2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。
3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。
5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。
案例八
抗生素未做皮试某年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
原因分析
1、违反操作规程，没有详细询问用药史。
2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。
吸取教训及整改措施
1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。
2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。
3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。
4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。
5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。
6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。
案例九
输血 某年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。
原因分析
1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。
2、违反输血操作规程。
吸取教训及整改措施
1、加强学习，提高护理人员的安全意识。
2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。
3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。
4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。
案例十
药物错输 某年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
原因分析
1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。
2、违反操作规程。
吸取教训及整改措施
1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。
2、定期组织学习考核护理核心制度。
3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。
案例十一
雾化吸入 某年2月15日下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。
原因分析
1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。
2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。
3、基础护理工作不够扎实。
吸取教训及整改措施
1、护士长、责任组长加强监督检查力度。
2、加强学习，提高护士主动服务意识。
3、责任护士加强巡视及加强基础护理。
4、组织护士学习相关护理制度。
5、全院通报，吸取教训，引以为戒。
案例十二
加药错误某年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。
原因分析
1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。
2、违反操作规程，无严格执行四查七对。
吸取教训及整改措施
1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。
2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。
3、加强培训，提高护士的安全意识。
4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。
5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。
案例十三
输液卡签字某年5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
原因分析
1、当班护士违反了执行医嘱的制度。
2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。
吸取教训及整改措施
1、召开科室护士会议，通报此事。
2、组织全科护士学习相关制度。
3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。
4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。
案例十四
儿科核对错误某年6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。
原因分析
1、当班护士违反了查对制度。
2、欠缺护患沟通技巧。
吸取教训及整改措施
1、要求每个护士都要加强“四查七对”。
2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。
案例十五
配错药某年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。
原因分析
1、护理安全意识差，工作不够专心。
2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。
3、缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。
吸取教训及整改措施
1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！”
2、向患者赔礼道歉。
3、赔偿病人当天的医药费。
4、当事人延迟时间聘用。
案例十六
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房， 护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例17
2.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例18
3--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者
+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
12：23 张护士肌肉注射完毕后，未执行操作后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用。
12：30责任组长王护士巡视病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，询问华某后得知其已接受肌肉注射，准备饭后服用口服药。责任组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走。12：32责任组长王护士查看+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字执行，但+6床华某无此术前医嘱。
12：40 责任组长王护士向张护士核实，张护士才醒悟将+7床梁某术前用药错误执行到+6床华某，并立即报告给护士长。+7床患者返回病房后给予准确执行术前用药。观察+6床华某肌肉注射维生素K1，未对患者造成不良后果。
护理不良事件案例分析报告
病区：xx病区
讨论时间：xxxxxxx
不良事件名称：住院病人跌倒
主持人：xxxxx
参加人员：xxxxx，xxxx
1、病人基本情况介绍：
xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx入
+3d
+4d
LOA 临产；产后诊断： G1P1孕38W
院。入院诊断：G1P0孕38W
LOA 平产活婴。
2、事情经过：
产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分
轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便
器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸
颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆
约，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱
予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意
识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更
体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知
医护人员。
3、护士长调查经过：
当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属
予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理
解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护
士正在巡视其他病房。
讨论：
一、针对该病人跌倒分析原因如下：
1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）
病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。
3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。
4）护士的健康宣教不够细致和深入。
5）护理风险管理中未及时评估。
二、整改措施：
1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为
产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病
表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；
2加强护理人员健康宣教能力的培训；
3.改造卫生设施；
4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重
视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。
5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定
期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流
程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。
6、严格落实护理核心制度、岗位职责。
7、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力
进行认真评估，并采取有效的防范措施。
8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分
明。
9、定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事
件及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。
10、医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的
学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规范落实。
护理不良事件案例分析报告
病区：xx病区
讨论时间：xxxxxxx
不良事件名称：住院病人跌倒
主持人：xxxxx
参加人员：xxxxx，xxxx
1、病人基本情况介绍：
xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断： G1P1孕38W+4d LOA 平产 活婴。
2、事情经过：
产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。
3、护士长调查经过：
当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。
讨论：
一、 针对该病人跌倒分析原因如下：
1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。
3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。
4）护士的健康宣教不够细致和深入。
5）护理风险管理中未及时评估。
二、整改措施：
1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；
2加强护理人员健康宣教能力的培训；
3.改造卫生设施；
4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。
5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。
6、严格落实护理核心制度、岗位职责 。
7、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。
8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。
9、定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。
10、 医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规范落实。
案例一
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
案例二
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
案例三
患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
案例四
2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
案例五
2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
案例六
2007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
案例一之老阳三干创作
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创作时间：二零二一年六月三十日 |
胰岛素换算某日,实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单元）执行加药把持时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶（400单元）当做4单元全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止把持,从而防止了一宗严重护理毛病的发生.
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性,未意识到由于加药剂量不妥有可能引发的严重后果.
2、护理平安意识差：该同学曾在老师的指导下屡次加过胰岛素,也学会了胰岛素加药剂量方法的计算,此次失误纯属护理平安意识淡漠、那时思想开小差所致（据该同学事后回忆,那时她未意识到自己是在抽吸胰岛素,仍以为是在抽吸V佳林）.
吸取教训及整改办法
1、全科护士会议上通报此事,加强对护生的平安护理意识的培训.
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则.要有严谨的教学态度.
3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨的学习精神.
案例二
西地兰剂量毛病某日,由于一病人心率快（145次/分）,医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士执行准备药物把持时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药,所幸那时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物）,看到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量几多,该护士经仔细核对后才发现多拿了3支西地兰,由此防止了一宗严重护理毛病发生.
原因分析
1、未认真执行核对制度,凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她那时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支）,所以未加多想就拿了4支.
2、临床经验缺乏：虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉.
3、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心核对.
吸取教训及整改办法
1、全科护士会议上通报批评,认真执行核对制度,加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训,并强调其重要性.
2、切忌凭主观臆想行事.
3、在配药前要做到二人核对.
案例三
输液完拔针某日上午来一急诊病人,医生慌忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧）,至中午该病人输液完毕,一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针,正好被一高年资护士瞧见,该护士清楚地知道该病人为禁食病人,不成能输液完毕,立即制止拔针行为,并马上翻阅病历,发现是医生开的液体量过少,即时通知医生,补开了医嘱.防止了该病人可能因补液量缺乏招致脱水现象的发生.
原因分析
1、临床经验缺乏.
2、对病人的病情不了解,只顾机械性执行医嘱.
吸取教训及整改办法
1、给予严厉的批评并写检讨,在全科护士会议上进行讨论,强调护士对医嘱把关的重要性.
2、护士应掌握禁食病人的补液原则.
3、切记凭主观印象行事.
4、表彰高年资护士具有高度责任心,批评低年资护士不详细掌握病人的病情.
5、加强低年资护士专科知识的培训.
案例四
某日中午,一低年资护士接诊一手术患者后,发现该患者液体快滴完了,于是立即给该患者更换上一瓶液体,与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管.”于是赶紧跟过去,果然不出所料,新护士接完液体刚离开,病人输液管内就进了一小段空气,于是赶紧关失落补液,拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气,重新调好滴速,由此防止了一宗输液并发症的发生.
原因分析
1、临床经验缺乏.
2、年夜意年夜意,对病人所用的输液管道认识缺乏.
3、高年资护士责任心强,值得表彰.
吸取教训及整改办法
1、在全科护士会议上强调平安注射原则,并要求年夜家严格遵守.
2、加强低年资护士专科知识的培训.
3、低年资护士应向高年资护士学习,请教.
案例五
加药单贴错病人患者,陈某,38岁,诊断：颅底骨折.于xx年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行核对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发现.
原因分析
1、工作责任心不强,无严格执行“四查七对”.
2、自信凭印象,不谦虚.
吸取教训及整改办法
1、召开全科护士会议通报此事,并上报护理部,记录技术档案,要求人人都要加强“四查七对”的落实,加强床旁二人核对制度.
2、执行任何把持时,不能违反把持原则.
3、切忌自信凭印象进行把持.
4、中班护士张贴补液单,上夜护士核对治疗单,执行护士双人核对,无误后方可执行.
5、要认真巡视病房,不单要观察病情,还要再一次进行核对.
6、加强对护士专业技术培训,严防毛病事故的发生.
案例六
某年4月22日,患者因吞咽困难,饮水呛咳,不能进食,呈现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹,并有肺部感染、脑梗塞.上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食,当班护士两次插管不胜利,并向医生汇报,给予停插.但下午患者仍然不能饮水及口服药物,在经得家属同意后给予留置胃管,但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋,引起心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡,引起医疗纠纷.
原因分析
1、缺乏临床经验.
2、护理平安意识差,没有掌控好病情的静态变动.
3、心存侥幸心理.
吸取教训及整改办法
1、上报护理部医务科.
2、召开护士会议,吸取教训,要求护士把持前要先评估病人,不能盲目执行医嘱.
3、病人病情变动时及时与医生沟通,要取得彼其间的信任与理解.
4、危重病人把持时叫医生在旁,以免意外发生时及时处置.
5、要求在把持过程中严格执行护理把持规程,随时观察病情变动,及时陈说医生处置.
案例七
胰岛素毛病执行某年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了,发现毛病后立即陈说值班医生,并向护士长、科主任汇报了这件事,严密观察病情,做好善后的解释工作,经过几小时的严密观察和处置,病人的病情稳定,无造成不良影响,也未引起护理纠纷.
原因分析
1、当事人违反护理把持规程,未认真执行核对制度.
2、当事人凭主观印象行事.
吸取教训及整改办法
1、上报护理部,通报此事,记录技术档案.
2、召开全科护士会议,要年夜家认识到“四查七对”的重要性,正视问题,从教训中吸取经验,鼓励年夜家讲真话,要认识到平安护理的重要性,一般护理毛病缺点后面往往隐藏着重年夜的平安隐患,要在第一时间、第一法式、第一步伐、第一次就把工作做好,做到零缺点、零缺陷.
3、每位护士认真学习护理规章制度及把持规程,从严要求自己.逢周一、周四组织学习护理规章制度.
4、四查七对要牢记在心中,不能流于形式.胰岛素注射要带治疗单至床前,每一环节都要做好核对工作.
5、中午班护士负责抄治疗单,夜班护士对治疗单,执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射.
6、要做好每项治疗的解释工作,药物宣教工作,不能敷然了事.
案例八
抗生素未做皮试某年3月,患者因肺部感染入院,入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g.护士在执行推药时,给病人及家属介绍说这是消炎药,那时病人及家属没有异议,但在执行注射过程中病人呈现年夜汗淋漓,四肢湿冷,脸色苍白,口唇发绀,即予停止推注,立即通知医生,并配合医生进行一系列抢救办法,最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡.引起医疗纠纷.
原因分析
1、违反把持规程,没有详细询问用药史.
2、缺乏临床经验,没有详细介绍药物的不良反应.
吸取教训及整改办法
1、询问病史应详细,特别是抗菌素药物.给药前应详细询问过敏史,用药史,家族史和药物不良反应史.评估患者前次用药后的药效,副作用,并给予相应的用药指导.
2、介绍药物应详细.具体说明该药药名.
3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验,自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验.
4、使用需皮试的抗菌素类药物时,必需准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离.
5、静注药物速度宜慢,特别是静注抗菌素药物应慎重.
6、给药中,给药后严密观察病情变动,做好药物疗效和不良反应的观察和记录.一旦呈现药物不良反应,立即停药,陈说医生处置.
案例九
输血某年12月25日12时,值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本,配制“B”型浓缩红细胞时,毛病地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血,而化验室值班人员又毛病地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验,当配制的血液取回科室准备给患者输注时,该护士发现了自己的毛病,立刻陈说医生,及时停止输血,因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验.此次事件未造成严重的护理毛病事故,也未对病人造成经济损失.
原因分析
1、护士凭印象行事,没认真核实化验单,违反三查七对制度.
2、违反输血把持规程.
吸取教训及整改办法
1、加强学习,提高护理人员的平安意识.
2、临时执行的医嘱,须经第二人核对无误后,方可执行.
3、组织全体护士学习核对制度输血把持规程.
4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情.
案例十
药物错输某年2月2日上午10时,当班护士×××为患者×××加药时,毛病地把阿托品5mg看成地塞米松5mg加入补液中静滴,招致患者呈现阿托品化状态,幸好发现及时,处置及时,未造成严重后果.
原因分析
1、当班护士责任心不强,缺乏平安意识.
2、违反把持规程.
吸取教训及整改办法
1、加强培训,增强护士责任心,提高护理平安意识.
2、按期组织学习考核护理核心制度.
3、在护士长例会上通报,全院护士分科室讨论学习,各科室在治疗室,急救室等处悬挂“为了病人用药平安,请认真四查七对”警示牌,以时时提醒护士,不竭强化平安护理工作无小事观念.
案例十一
雾化吸入某年2月15日下午3时,当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后,护士为了节约时间,便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器,因而遭受抵家属的投诉,家属认为病人住院家属有出钱的义务,护理病人是护士的全部工作,病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作.
原因分析
1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因.
2、主动服务、优质服务认识不够,行动流于形式.
3、基础护理工作不够扎实.
吸取教训及整改办法
1、护士长、责任组长加强监督检查力度.
2、加强学习,提高护士主动服务意识.
3、责任护士加强巡视及加强基础护理.
4、组织护士学习相关护理制度.
5、全院通报,吸取教训,引以为戒.
案例十二
加药毛病某年7月10日,护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注,把12床毛病地写成10床,另一名护士×××在核对时,只核对该瓶补液,无对床号、姓名,而第三个护士×××在接瓶时,只对床号,没有对姓名,招致这瓶12床的补液接到10床,该护士那时发现接错补液,给予及时停止输入,没有对患者造成严重的后果.
原因分析
1、三个护士责任心不强,缺乏平安意识.
2、违反把持规程,无严格执行四查七对.
吸取教训及整改办法
1、当事人每人写一份书面检讨,上交护理部.
2、组织全科护士分享该毛病,分析原因,总结经验,吸取教训.
3、加强培训,提高护士的平安意识.
4、结合全临床实际,进行随机的考核核对制度.
5、在病人较多的时候,尤其中午及晚上增加值班人员.
案例十三
输液卡签字某年5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体,在每次接瓶后必需签上护士名字以暗示已执行.但其中一组接瓶后当班护士未及时签名,由于那时病人较多,加上在交接班时未向下一班护士交待说明.待输液完毕,患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名,从而质疑护士未给患儿用此瓶药,引起不满而投诉.
原因分析
1、当班护士违反了执行医嘱的制度.
2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满.
吸取教训及整改办法
1、召开科室护士会议,通报此事.
2、组织全科护士学习相关制度.
3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况.
4、要求护士交接班时做到“三清”,尤其是床头交清.
案例十四
儿科核对毛病某年6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺,49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来,穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是,穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿,巡回护士立刻关闭输液管并革除.
原因分析
1、当班护士违反了核对制度.
2、欠缺护患沟通技巧.
吸取教训及整改办法
1、要求每个护士都要加强“四查七对”.
2、运用科学的核对方法：做各科护理把持时,让患者和家属自报姓名,再行核对.以防医护人员直接喊名字,患者或家属在听不清的情况下,惯性思维回答“是”,还可防止因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题.
案例十五
配错药某年5月11日上午9点左右,某护士接诊配药,错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中,年夜约加入5ml舒肝宁,突然发现加错药立即拔出,重新拔出贴有舒肝宁标签的液体中,而这一细节被病人发现,从而引起医疗纠纷.
原因分析
1、护理平安意识差,工作不够专心.
2、未能做到“四查七对”,抱着侥幸心理,认为两种药都是护肝药,没有配伍禁忌.
3、缺乏工作经验,碰到问题没有及时汇报,按自己的主观想法处事.
吸取教训及整改办法
1、加强护理人员的工作责任心,在把持过程中,要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药平安,请认真四查七对！”
2、向患者赔礼报歉.
3、赔偿病人当天的医药费.
4、当事人延迟时间聘用.
案例十六
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛,医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn,共开4片.药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当做10 mg 的吗啡缓释片发给病房, 护士只核对吗啡数量无误,指导病人疼痛时口服2片.第二天早上,药房发现发药毛病通知病房,此时病人已经口服过吗啡60mg.
案例17
2.肌注--患者李某,医嘱输少浆血1.5u,盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射,当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后,床位护士从抢救车惯例放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物,核对好患者姓名后,予肌肉注射1ml,注射药物后10分钟,床位护士输入生理盐水冲管后准备输血,在把持过程中,患者诉心悸不适,秦护士怀疑是输血反应,那时科护士长正在检查输血护理质量,因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内,遂怀疑是用药毛病,让护士核对刚才注射后的空药安瓿,发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪,而是盐酸异丙肾上腺素,接上床边心电监护显示窦性心动过速,心率135次/分,通知床位医生,医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射,抚慰患者情绪,吸氧,严密监测患者生命体征,患者心率逐渐回落,心悸症状消失.
案例18
3--术前用药（肌肉注射）毛病执行给其他患者
+6床患者华某,男42岁,患者清醒,诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全”.
+7床患者梁某,男48岁,患者清醒,诊断为“缩窄性心包炎”,拟于9月15日下午手术,术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服.两名患者同住在走廊尽头加床,按顺序摆放.
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单,核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药.
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间.
12：15 张护士直接呼叫+7床,梁某,+6床患者华某应答“嗯”.需执行用药的+7床患者梁某那时不在病床.12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带,向其解释了维生素k1肌肉注射的作用,果导片的作用及口服方法,但未解释以上药物为术前用药.
12：23 张护士肌肉注射完毕后,未执行把持后核对,将口服药放床头柜,吩咐患者饭后服用.
12：30责任组长王护士巡视病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片,询问华某后得知其已接受肌肉注射,准备饭后服用口服药.责任组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走.12：32责任组长王护士检查+6床和+7床病历,发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字执行,但+6床华某无此术前医嘱.
12：40 责任组长王护士向张护士核实,张护士才醒悟将+7床梁某术前用药毛病执行到+6床华某,并立即陈说给护士长.+7床患者返回病房后给予准确执行术前用药.观察+6床华某肌肉注射维生素K1,未对患者造成不良后果.
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创作时间：二零二一年六月三十日 |
护理不良事件案例分析
病区：呼吸内科不良事件名称：住院病人跌倒
主持人：杨淑华记录日期：2014.8.27
参加人员：科室全体医护人员
一般情况介绍
1、病人基本情况介绍：307床，束玉民，男，77岁，发热48小时于
2014-8-27入院。入院诊断：发热待查。
2、事情经过：患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生
间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微
擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳
孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：
110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密
切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂
用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛
症状及时通知医护人员。
3、护士长调查经过：当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教，起
床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。患者及
家属示理解，但未引起足够重视，导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士
正在巡视其他病房。
4、讨论：（1）发生跌倒的危险因素：
病人因
家属因
发热虚
不够重
消耗过大
进食过
未及时搀
卧床时间过
跌倒
光线不
人员
地面潮
宣教力度不
病房内无卫
主动服务意识不
护士因
环境因
（2）针对该病人跌倒分析原因如下：
1）患者体虚，长时间高热消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内
无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）
护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。
（3）整改措施：1）在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，
让他们认识到因为高热，普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，这样一方
面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力
的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士
对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发
生。
护理部
2014年8月 28日
护理不良事件预防措施
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
不良事件的发生原因分析：（一）查对制度不严 （二）不严格执行医嘱 （三）药品管理混乱 （四）不严格执行护理分级制度 （五）不严格执行护理技术操作规程 （六） 护士不严于职守、责任心不强（七）护士消极倦怠心理
护理不良事件的防范： （一）严格执行护理三查七对制度 （二）严格执行医嘱 （三）护理分级制度的落实 （四） 加强各种药品管理 （五） 严格执行护理操作规程
（六）严于职守增强责任心 （七）调动护士工作主动性，提高护理人员的素质
（八） 加强管理、履行管理职能
仰望天空时，什么都比你高，你会自卑;
俯视大地时，什么都比你低，你会自负;
只有放宽视野，把天空和大地尽收眼底，
才能在苍穹泛土之间找准你真正的位置。
无须自卑，不要自负，坚持自信。
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护理不良事件原因分析及预防措施
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
护理不良事件范文案例
第一章 引言
1.1 研究背景
输液是医疗过程中常见的治疗手段之一，既可以提供营养和药物，又可以维持体液平衡。然而，由于操作不规范、设备缺陷或人为原因等导致的护理不良事件在输液过程中时有发生，给患者带来了严重的健康风险。
1.2 研究目的
本篇研究旨在通过分析一起输液事故案例，总结出导致输液事故发生的原因，探讨相应的纠正和预防措施，以提高护理质量和患者安全水平。
第二章 案例回顾
2.1 事故经过
在某大学附属医院内科病房进行输液治疗时，发生了一起输液事故。患者是一名45岁的男性病人，患有急性肺炎并伴有高热。医生开具了头孢类抗生素的输液医嘱，剂量为每日2g，每8小时输液一次。护士按照医嘱准备好药物和输液设备后，在患者病房内进行输液操作。
2.2 事故原因分析
在输液过程中，护士出现了操作不当的情况。首先，护士在准备输液之前没有充分洗手，存在交叉感染的风险。其次，护士没有正确计算药物剂量，导致每次输液的药物量与医嘱不符。第三，护士没有正确选择导管的大小，使用了太细的导管，导致输液速度过慢，可能影响疗效。第四，护士没有定期观察患者的输液情况，致使患者突然出现呼吸困难的紧急情况。
第三章 相应措施
3.1 纠正措施
针对上述事故中存在的问题，需要采取相应的纠正措施。首先，护士必须严格按照操作规范进行操作，确保手卫生的完整性。其次，护士应该仔细核对每次输液的药物剂量，避免出现药物误用。第三，护士应根据患者的需要正确选择导管的大小，确保输液速度适当。此外，护士必须定期观察患者的输液情况，及时发现问题并采取相应的措施。
3.2 预防措施
为了避免输液事故的发生，还可以采取一些预防措施。首先，医疗机构应加强对护士的培训，提高其操作技能和安全意识。其次，医疗机构应建立完善的药物管理制度，确保药物的准确配药和使用。此外，医疗机构可以采用先进的输液设备，监测患者输液情况，及时发现异常情况。
第四章 结论
输液是一项常见的护理操作，但也存在一定的风险。通过分析一起输液事故案例，我们发现护士的操作不当是导致事故发生的主要原因。为了提高护理质量和患者安全水平，我们需要加强护士的培训和药物管理，采取相应的纠正和预防措施。只有这样，我们才能够减少输液事故的发生，保障患者的安全和健康。